Beitragsrechner und unverbindliche Voranfrage Antragsformular Düsseldorfer Versicherung nach Tarif PZ

Unverbindlicher Voranfrage-Antrag Tarif PZ der Düsseldorfer Versicherung.
Bitte füllen Sie alle mit * markierten Felder aus. (Pflichtfelder)
zur Pflege-Zusatzversicherung Antragsteller/Versicherungsnehmer :
Name Antragsteller
Vorname Antragsteller
Strasse/Nr.
PLZ/Ort
Ihr Geburtstag
Telefon
Zu versichernde Person 1, wenn nicht mit Antragsteller identisch (VP)
1. Person Name:
1. Person Vorname:
1. Person Geburtstag
Falls eine 2. Person z.B. Ehegatte oder ein Kind mitversichert werden soll, bitte zweites Formular ausfüllen:
Pflegetagegeld 1. versicherte Person bitte wählen: Übertragen Sie die oben mit dem Rechner ermittelten Werte in die Felder unten.
1. Person Stufe III
1. Person Stufe II nicht höher als in Stufe III
1. Person Stufe I nicht höher als in Stufe II
Hier ermittelten Monatsbeitrag eintragen:
Versicherungsbeginn immer zum 1. eines Monats
4 Gesundheitsfragen zum Antrag auf Versicherung nach Tarif PZ:
1. Besteht Pflegebedürftigkeit oder wurden jemals Leistungen aus der gesetzlichen oder privaten Pflegeversucherung beantragt?	Nein Ja
2. Wurde jemals ein Antrag auf Erwerbsunfähigkeit gestellt?	Nein JA
3. Versicherte Person 1: Sind Sie mehr als schwerbehindert (GdB ab 50%)? Wenn ja mit welchem Grad?
4. Erklärung versicherte Person 1: Wir versichern, dass für die zu versichernden Personen in den letzten fünf Jahren vor Antragstellung keine Diagnose zu einer der nachfolgend aufgeführten Krankheiten gestellt wurde.	Ja Nein
1. Demenz Alzheimer 2. krankhafte Hirnleistungsstörung 3. Apallisches Syndrom (Wachkoma) 4. Parkinson-Krankheit 5. Chorea Huntington 6. Multiple Sklerose 7. Querschnittlähmung 8. Creutzfeld-Jacob 9. HIV-Infektion 10. Amytrophe Lateralsklerose (ALS-neuromuskuläre Erkrankung) 11. Hirntumor 12. Leberzirrhose 13. Morbus Bechterew 14. Kinderlähmung. Liegt eine dieser schweren Erkrankungen vor, führt dies zwangsläufig zu einer Ablehnung. Eine Antragstellung macht dann keinen Sinn!
Wurde eine dieser Erkrankungen in den letzten 5 Jahren diagnostitiziert? Wenn "Ja" bedeutet dies keine Ablehnung. Fügen Sie bitte ärztliche Attestezum Therapieerfolg bei!	Diabetes Therapierter Krebs Osteoporose Schlaganfall
Ihr Kommentar ggf. Daten weiterer Personen, die versichert werden sollen:	(Restzeichen: 2500)
Bankeinzug (optional kein Pflichtfeld) Ich bin damit einverstanden, dass der Beitrag von meinem Konto abgerufen wird:
Bankleitzahl
Geldinstitut
Kontonummer
Kontoinhaber falls abweichend vom Antragsteller
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